Nicanor Isse
Gustavo Pinta

Partiendo del concepto que para obtener un resultado excelente en el rejuvenecimiento facial debemos tener en mente cuatro factores fundamentales:
1. Pérdida de volumen:
a) Óseo.
b) Graso.
c) Dérmico.
2. Elastosis: a) Actínica. b) Senil.
3. Acción muscular perioral y periorbitaria 4. Ptosis:
a) Estática.
b) Dinámica.
y que cada uno de ellos tiene su tratamiento especí-
co, nos ocuparemos del tratamiento de la ptosis tanto estática (por acción de la gravedad) como dinámica (por acción de los músculos depresores) mediante el bene cio de la endoscopia.
Otros aspectos del rejuvenecimiento facial endoscópico es un nuevo abordaje para el tratamiento del envejecimiento facial que remodela y mejora la expresión facial mediante la modi cación y reposición de los tejidos blandos de la cara. Preservando los tejidos y la circulación de los mismos, impidiendo de esta manera la posterior atro a postquirúrgica, que suele ocurrir con técnicas más agresivas.
Se realiza por medio de pequeñas incisiones por las cuales se pueden tratar las siguientes regiones:
a) Frontal.
b) Orbitaria.
c) Tercio facial medio. d) Tercio facial inferior.
Estos procedimientos pueden combinarse con otros, como por ejemplo: lifting facial abierto o la aplicación de diferentes tipos de láser, incluso de forma panfacial.

Consideraciones anatómicas
El logro de la técnica endoscópica es crear un plano de disección super cial y otro profundo. El primer plano junto con sus componentes, es avanzado sobre
el segundo. Luego, los tejidos son reubicados y estabilizados con suturas.
El plano super cial de la cara recibe diferentes nombres de acuerdo con las distintas regiones (Fig. 129-1):
 Platisma a nivel del cuello.
 SMAS a nivel del tercio inferior de la cara.
 Capa broadiposa a nivel del tercio medio (erró-
neamente llamada estructura fascial).
 Fascia temporoparietal (TPF) en el área temporal.
 Galea a nivel de la frente.

El plano profundo de la cara está compuesto por la parótida y los músculos masticatorios (Fig. 129-2).
Los ligamentos de retención de la cara son estructuras brosas, que mantienen unidas a las fascias super ciales y profundas, en las diferentes regiones de la cara (Fig. 129-3).
El plano de disección en la frente es subperióstico.
El plano super cial de la frente está compuesta por:
 Piel.
 Tejido subcutáneo.
 Músculo frontalis.
 Músculo orbicularis.
 Ramas del nervio facial: frontal y del corrugador.
 Panículos adiposos retro-orbicularis oculi.
El plano profundo en la frente es el hueso frontal.
En el área temporal el plano de disección está entre la fascia temporoparietalis y la temporal profunda.
El plano super cial está formado por: Piel.
Tejido subcutáneo.
Músculo parietalis.
Músculo orbicularis.
Ramas del nervio facial: temporal y zigomática superior.
El plano profundo está formado por: Fascia temporal profunda. Músculo temporalis.
Panículo adiposo temporal.
En el tercio medio de la cara y la región periorbitaria, el plano de disección es supraperióstico/suborbicularis.
El plano super cial está formado por:  Piel.
 Tejido subcutáneo.

Panículo broadiposo maxilar.
Capa broadiposa y parte del SMAS. Rama zigomática media del nervio facial.
El plano profundo es compuesta por: Panículo adiposo subocularis oculi. Músculos zigomáticos.
Elevadores del labii superioris.
El plano de disección del tercio inferior de la cara es el tejido subcutáneo profundo.

El plano super cial consiste en: Piel.
Tejido subcutáneo.
Panículo broadiposo mandibular. El plano profundo consiste en:
Músculos zigomáticos.
Glándula parótida.
Músculo masetero.
Bolas de Bichat.
Ramas del nervio facial: zigomática inferior y bucal.
Existen tres tipos de modi caciones musculares: a) Miotomías.
b) Miectomías.
c) Desinserciones.
Antes de dedicarnos al desarrollo de éstas, haremos un repaso de los músculos por tratar.
Para facilitar tanto el diagnóstico como el tratamiento de los factores dinámicos que intervienen en el envejecimiento facial, haremos un análisis de la musculatura haciendo hincapié en su anatomía funcional.
Generalmente, los músculos de la frente y la región periorbitaria tienen dos acciones diferentes, una pasiva y otra activa.

En la acción pasiva, los músculos actúan como ligamentos manteniendo los puntos de origen y de inserción próximos entre sí. Si éstos son desinsertados estos puntos se separarán.
En la contracción muscular los puntos de origen y de inserción se acercan produciendo diferentes cambios en la posición y forma de las cejas, del área glabelar y de los bordes supraorbitario y lateral.
Modi cando estos músculos se afectan ambos tipos de acciones. Pues los cambios en la acción pasiva muscular incrementará la distancia entre los puntos de origen y de inserción, y los cambios en la acción muscular activa, además de separar estos puntos, disminuiría o eliminaría la contracción del músculo tratado.
El músculo procerus es el responsable de sostener pasivamente la cabeza de las cejas hacia abajo así como de llevar el tejido glabelar también hacia abajo produciendo las arrugas horizontales a nivel de la raíz de la nariz. La miotomía de este músculo produce una leve a moderada elevación de las cabezas de las cejas.
La acción del músculo depresor supercili fue confundida por mucho tiempo con la del músculo corrugador a causa de la falta de un claro análisis anatómico cuando se realizaban los levantamientos frontales mediante un abordaje abierto. Dado que el colgajo de la frente necesitaba ser plegado sobre sí mismo a nivel del área glabelo/supraorbitaria, la disección se hacía más di cultosa, ocultando la presencia de este músculo y la real inserción del músculo corrugador supercili, la cual es más alta y más medial en su inserción media, fuertemente unida a través de una blanquecina formación, como ligamento, en el centro de la parte más baja de la glabela, cerca del comienzo de los procesos frontales nasales del hueso frontal.
El músculo depresor supercili desciende la cabeza de las cejas formando las arrugas verticales del área glabelar (arrugas del entrecejo). Algunas veces, estas arrugas se continúan alrededor del borde inferior de las cabezas de las cejas produciendo un signo de paréntesis invertido. La miotomía de este músculo afecta su acción pasiva produciendo la elevación de las cabezas de las cejas, estirando la piel de la porción lateral de la nariz y previene la contracción adicional de este músculo. Las cabezas de las cejas mantendrán su elevación mejorando las arrugas del entrecejo.
Esta miotomía puede realizarse ya sea por un abordaje frontal, nasal o palpebral y es mejor realizar la disección en forma supraperióstica a nivel del área glabelar.
La porción orbitaria del músculo orbicularis tiene una acción esfínteriana, descendiendo toda la ceja hacia el centro del ojo. Esto produce arrugas a nivel del área cantal lateral (patas de gallo), arrugas verticales sobre las cejas, si el paciente tiene marcada elastosis solar, y arrugas en el entrecejo.
Las arrugas del entrecejo se crean por la acción sinérgica de dos músculos: el depresor supercili y la porción orbital del orbicularis.
El músculo corrugador tiene una muy peculiar acción debida a su sinergia con los músculos frontalis y orbicularis.
Cuando se contrae en sinergia con el músculo frontalis produce la elevación de las cabezas de las cejas, creando las arrugas horizontales del centro de la frente. Es un músculo aductor de las cejas y además disminuye la distancia entre éstas y la inserción pilosa frontal.
Si se contrae en sinergia con la porción orbital del orbicularis, las colas de las cejas descenderán medialmente hacia el centro de la cavidad orbitaria, produciendo el encapuchado de la piel lateral del párpado superior y la tensión en la piel del área lateral de la frente con la consecuente disminución de las arrugas frontales laterales.
En la miotomía del músculo corrugador se deben tomar ciertos cuidados:
a) Se realiza en la parte más lateral del músculo a
nivel de la porción orbital del orbicularis justo en la unión de las bras de ambos músculos, que ocurre ligeramente medial al nervio supraorbitario.
b) Con la miotomía de la porción orbital del orbicularis a nivel del borde supraorbitario se rompe el sinergismo entre los músculos corrugadores y los orbicularis.
c) A nivel del área glabelar debe realizarse con el cuidado de evitar la tendencia a la sobrecorrección medial del las cejas.
d) Si se desinserta a nivel de su origen en la glabela o si se realiza una miotomía en su parte medial, se afectará su acción pasiva produciendo una mayor separación y elevación de las cabezas de las cejas, dando como resultado un paciente con expresión de sorpresa, tristeza, y una acentuación de la expresión de dolor y sufrimiento.
e) En la modi cación de su acción muscular activa se debe focalizar en el sinergismo corrugadororbicularis sobre la porción lateral de las cejas.
f) El sinergismo corrugador -frontalis no debería alterarse. Aunque una mínima modi cación puede lograrse por una neurotomía del corrugador y su debilitamiento mediante una miotomía parcial.
g) La completa desinserción y escisión del corrugador junto al procerus y el depresor supercili producirá una muy desagradable apariencia de las cejas en el área glabelar así como un cierto grado de depresión glabelar.
En algunos pacientes puede necesitarse la pan miectomía a nivel del área glabelar. Sin embargo, estos casos son raros. En la mayoría de las veces, las miotomías o miectomías parciales son su cientes para producir los cambios deseados. No todos los pacientes requieren todos los tipos de miotomías.
Ninguna modi cación debería ser hecha en el músculo frontal con el propósito de no debilitarlo. Su acción es necesaria para elevar las cejas cuando se tratan los músculos depresores los cuales quedan incapaces de contraerse o no lo harán con la fuerza su ciente.
Excepto en los casos de arrugas frontales (horizontales muy profundas) acompañadas con descenso severo de las cabezas de las cejas. En estos casos se debe hacer una disección biplanar en la parte central de la frente, entre los dos nervios supraorbitarios, con la concomitante miotomía vertical de la parte medial del frontal.

Debido a que en esta instancia el frontal es debilita- do, se podría realizar una exéresis horizontal de piel en la parte media y superior de la frente, detrás de la línea de implantación pilosa.

Evaluación del paciente
De acuerdo con lo expuesto previamente, tendremos que tener en cuenta al momento de realizar nuestro diagnóstico prequirúrgico los cinco tipos posibles de hiperactividad muscular:

Tratamiento de los factores dinámicos
Se realiza una disección supraperióstica en el área glabelar, encima del músculo corrugador que perma- nece por debajo unido al hueso frontal, mientras se elevan los músculos procerus y depresor supercili modi cando el tejido que se encuentra entre este músculo y el corrugador.
La miotomía, la miectomía y la desinserción del origen del corrugador ensancha la distancia entre las cejas pero no tendrá ningún efecto, o muy poco, en la elevación de sus cabezas y sus colas, si se deja intacta la porción orbitaria del músculo orbicularis, el depresor supercili y el procerus.
Su principal acción es la elevación y aducción de las cabezas de las cejas, el descenso de la inserción pilosa frontal, la producción de las arrugas frontales en su
parte media y el descenso de las colas de las cejas. Aunque participa en la formación de las arrugas del entrecejo, no lo hace en forma activa. Sólo intervie- ne como una masa muscular pasiva que es llevada medialmente por la acción del músculo depresor surpercili y la porción orbital del músculo orbicularis, razón por la cual algunas líneas glabelares mejoran con su escisión.
Sin embargo, la mayoría de las veces, la mejora se obtiene como resultado de una doble miectomía (corru- gador y depresor supercili o orbicularis) o de una triple miectomía (corrugador, depresor supercili y procerus), aunque también se pueden incluir las bras mediales del músculo orbicularis, oculto por la mala visión de la zona o por la creencia que el nervio supratroclear corre entre las bras del músculo corrugador (con la excep- ción de una sola bra), cuando es realidad, lo hace en forma anterior a éste y posterior al músculo depresor supercili, cuando el nervio sale de la órbita.
El tratamiento del músculo procerus o piramidal es realizado ya sea mediante una simple miotomía (rara vez hecha) o por múltiples miotomías con escisiones parciales en cuña. También se puede hacer la ablación ya sea parcial o completa mediante el uso del láser de CO2. La disección supraperióstica a nivel de los huesos nasales ayuda a identi car mejor este músculo.
La misma maniobra se utiliza para el tratamiento del músculo depresor supercili, desinsertándolo del proceso frontal del hueso frontal mediante su barrido o por ablación láser. La incisión del músculo con el uso de una tijera o bisturí debería hacerse con la pre- caución de no dañar los vasos angulares que corren por delante, en un plano más super cial.
Se pre ere el desgarro del músculo mediante la sua- ve “caricia” con la punta de una tijera de Metzenbaum. Luego, puede resecarse el músculo restante que queda contraído en la porción superior.
También puede producirse una ablación usando un láser de CO2, en forma parcial o total, que deter- minará una signi cante disminución de la función muscular.
La porción orbitaria del músculo orbicularis necesita ser debilitada a dos niveles, medial y lateralmente. Esto produce la elevación tanto de las cabezas de las cejas, como de sus cuerpos y colas.
Medialmente se hacen miotomías a nivel de las ca- bezas de las cejas, lateral a la inserción del músculo depresor supercili o medial al nervio supra-orbitario. Como resultado de esta maniobra las cabezas de las cejas ascenderán, estirando la piel ubicada debajo de éstas.
Lateralmente las miotomías son hechas a nivel del arco supraorbitario, lateral al nervio supraorbitario, siempre detrás de las cejas, nunca detrás de los pár- pados y en 2,5 cm de distancia (caja de miotomías del orbicular).
Como resultado de esta maniobra se producirá tanto la elevación de las colas de las cejas, así como el estiramiento de la piel ubicada entre las pestañas y éstas. Además se disminuirán las patas de gallo.
Es de extrema importancia la liberación de la galea a nivel del borde supraorbitario previo a la miotomía de la porción orbital del orbicularis. Para la cual,primero se demarca el recuadro de la miotomía que está ubicado lateralmente de 0,5 cm a un cm del nervio supraorbitario y mide 2,5 cm de ancho por un cm de alto. Luego, se procede a la miotomía radial, de la forma ya citada y recordando de no extenderse por encima ni por debajo de las cejas. No se debería extender por encima de ellas, pues se podría crear una depresión.
Esta miotomía puede hacerse ya sea a ciegas o con la asistencia del endoscopio mediante el uso de una tijera de Metzenbaum. Se usa el dedo índice de la mano no dominante para ejercer una presión exter- na sobre la ceja y contra las “garras” de la tijera que está por debajo de ésta en el interior de la disección. Se colocan las hojas de la tijera en forma vertical, es decir, perpendicular a las bras musculares y se hacen varias incisiones verticales cada 2 o 3 mm de separación entre ellas.
Estas miotomías sobre el orbicularis tienen varios efectos:
1. Produce una mayor elevación de las colas de las cejas.
2. Debilita la acción como esfínter del orbicularis.
3. Previene la recurrencia de ptosis postoperatoria.
4. Evitan o disminuyen la acción sinérgica de los
músculos corrugadores/orbicularis sobre las colas
de las cejas.
Debido a que estos músculos reciben inervación fascicular viajando entre las bras musculares, durante las miotomías también se hacen las neurotomías de esa porción del músculo.
Durante la miotomía radial se lleva a cabo la neu- rotomía del músculo corrugador, dado que el nervio del corrugador corre por la porción más superior o en el borde del músculo orbicularis.

Peri-orbito-plastia endoscópica
Se la indica para mejorar los tejidos “colgantes” pe- riorbitarios, el descenso de los cantos laterales, “ectro- pión”, los dos tercios laterales de la depresión del arco marginal del párpado inferior, y las “sagginess” de la porción inferior del músculo orbicularis oculi.
Se la puede realizar junto a un endolifting frontal total o a uno parcial lateral.

Mecanismo de acción
Se logra mejorar las condiciones mencionadas anteriormente mediante la separación de los planos super ciales y profundos de la cara, liberando los liga- mentos de retención entre los planos, y suspendiendo el plano super cial sobre el profundo.
Indicación de la total peri-orbito-plastia frontal (Fig. 129-10).
Se la indica para una total reposición de las cejas y del tejido periorbital, con lo que mejoran los pár- pados superiores e inferiores, logrando un efecto de “cantopexia”, y se observa cierto bene cio en el tercio medio facial.
La disección se lleva a cabo en toda la frente y las áreas temporales, en el borde orbital lateral e inferior, y sobre el hueso malar (SOOF).

Indicación de la peri-orbito-plastia temporal (Fig. 129-11).
Se la indica para reposicionar los tejidos perior- bitarios y los laterales de las cejas. La disección es similar a la peri-orbito-plastia frontal sin el compo- nente glabelar.

Procedimiento
Se hacen dos incisiones: la paramedial frontal y la temporal. Se diseca en el plano subperióstico o subgaleal en el área frontal, lateral al nervio supraor- bitario, desinsertando el ligamento temporal superior en progreso al área temporal. La disección en esta área es entre la fascia temporoparietal y la temporal profunda. Se libera el ligamento temporo-orbicular a medida que se progresa en la disección hacia el lateral orbitario donde se desinserta el músculo orbicularis oculi del periostio subyaciente. Si se desea la elevación del canto lateral, se desinserta además el ligamento retinacular o precantal.
Luego se realiza la disección en área malar. Después de identi car la vena zigomática medial (la centinela), la disección continúa inferiormente a ésta vena, en forma medial e inferior por encima del SOOF y por debajo del músculo orbicularis oculi, alrededor del borde infraorbitario y liberando el músculo orbicularis oculi del arco marginal.
La disección malar limita por arriba con el borde infraorbitario, medialmente con el elevador del la- bio superior, por debajo con el origen del músculo zigomático mayor y lateralmente con el ligamento orbiculomalar.

Suspensión
Se la realiza desde la fascia temporoparietal a la fascia temporal profunda subyaciente, usando nylon 4-0. Esto produce la rotación del músculo orbicularis oculi, con la subsiguiente elevación del tejido peri- orbitario y la rotación hacia arriba del canto lateral del ojo.
Plástica endoscópica del tercio medio facial
Se la indica para tratar las mismas condiciones de la peri-orbito-plastia y además mejorar el surco nasolabial, “melolabial fold” , y la formación mínima de “jowl”. Se la puede realizar junto a una plástica endoscópica frontal (Fig. 129-12).
La plástica endoscópica del tercio medio facial mejora el surco nasolabial y el labio superior. La di- sección se extiende sobre los músculos zigomáticos más allá del arco zigomático, liberando los ligamentos zigomáticos.

Mecanismo de acción
Se obtiene la mejora de los tejidos blandos por medio de la separación de las fascias super cial y profunda, la liberación de los ligamentos de retención entre ellas y la suspensión de la fascia super cial a la fascia temporal profunda.

Procedimiento
Se realizan dos incisiones: la paramedial frontal y la temporal.
La disección es tal cual fue descripta previamente para la peri-orbito-plastia pero se continúa más medial dentro del surco nasolabial, liberando los ligamentos de retención alrededor de el músculo elevador del labio superior. Generalmente, es bajo el músculo orbicularis oculi pero una vez que se llega al límite inferior, se continúa sub-SMAS y en algunas áreas subcutánea- mente (cerca del surco nasolabial).
La disección continúa en la parte inferior sobre los músculos zigomáticos mayor y menor, y por debajo del SMAS. Lateralmente, se detiene en el borde medial de la glándula parótida, liberando los ligamentos de retención malar y zigomático. El arco zigomático es discado en toda su longitud hacia la proximidad del trago. La fascia facial super cial sobreyacente junto a sus componentes son llevados hacia arriba y jados en la fascia temporal profunda.
Se usan tres tipos de suspensiones en la plástica del tercio medio facial:
1. Malar (opcional): mejora signi cativamente el
surco nasolabial y eleva la porción lateral del labio superior, y va desde unos 3 cm laterales a la porción media del ala de la nariz a la fascia temporal profunda.
2. Orbicular (opcional), va desde super cie profun- da del músculo orbicular a unos 3 cm del canto lateral, sobre una línea que corre desde el canto lateral a la porción inferior del trago. Los tejidos se suspenden a la fascia temporal profunda.
3. Temporal (obligatoria), va desde la fascia tempo- ro-parietal hacia aproximadamente un cm de la incisión temporal a la fascia temporal profunda.

Complicaciones
Se incluyen parestesias transitorias de las ramas zigomáticas del nervio facial, que se vieron en un 5% y duraron entre cuatro y ocho semanas.
Plástica endoscópica del tercio inferior facial
Está indicada en pacientes que necesitan mejo- rar la parte inferior del rostro, surco nasogeniano, surco labiomentoniano, y moderado jowling (Fig. 129-14).
Los candidatos ideales para este procedimiento son los pacientes que no tengan un signi cante exceso de piel o los que no deseen incisiones pre y retro auriculares.

Mecanismo de acción
Se logran mejorar las condiciones mencionadas me- diante la separación del plano super cial de la fascia facial profunda, liberando los ligamentos de retención, avanzando el plano super cial sobre la fascia profunda y anclándolo a la fascia temporal profunda.

Procedimiento
Se realizan tres incisiones: la frontal paramedial, la temporal, y otra en la región retrolobular.
La disección es la misma que fuera descripta an- teriormente para las áreas frontales, temporales y periorbitales. En la porción facial inferior se realiza sobre el músculo zigomático mayor y bajo el tejido subcutáneo, en un límite comprendido medialmen- te por el surco nasogeniano, lateral al ángulo de la boca, inferiormente el jowling, y lateralmente el área preauricular.
La modi cación tisular consiste en la liberación de los ligamentos parotideomasetéricos superiores e inferiores. La piel y el tejido subcutáneo son avan- zados en la parte superior y suspendidos a la fascia temporal profunda usando nylon 3-0 u otro material no absorbible. Se emplean tres tipos de suspensiones: la malar, la orbicular y la temporal.
Las ventajas y desventajas son similares a las del procedimiento para el tercio facial medio.